Dna moczanowa

Ta strona jest w trakcie weryfikacji przez lekarzy Kardiosystemu. Treść przygotował zespół redakcyjny na podstawie aktualnych wytycznych towarzystw naukowych, a specjaliści naszej przychodni sprawdzają ją i uzupełniają. Nie zastępuje ona konsultacji lekarskiej.

Kwas moczowy powstaje przy rozkładzie puryn, rozpuszcza się we krwi, a nerki usuwają go z moczem. Gdy organizm wytwarza go za dużo albo nerki usuwają za mało, gromadzi się i tworzy igiełkowate kryształy w stawach i wokół nich. To one wywołują zapalenie: ból, obrzęk i ocieplenie stawu. Dna jest najczęstszym zapalnym zapaleniem stawów, a mimo to bywa błędnie rozpoznawana.

Choroba częściej dotyczy mężczyzn, kobiet po menopauzie i osób pijących alkohol, a z wiekiem staje się częstsza. Wytyczne EULAR zalecają szukać u każdego chorego czynników sprzyjających wysokiemu stężeniu moczanu: przewlekłej choroby nerek, nadwagi, przyjmowanych leków, w tym moczopędnych, nadmiaru alkoholu, słodzonych napojów, mięsa i owoców morza. Znaczenie mają też geny: odziedziczalność stężenia moczanu ocenia się na około 70 procent.

Napad zaczyna się nagle, często w nocy lub nad ranem. Ból narasta szybko i jest najsilniejszy w ciągu 12 do 24 godzin. Staw jest czerwony, ciepły, obrzęknięty i tak tkliwy, że boli nawet od dotyku prześcieradła. Najczęściej zajęty jest staw u podstawy palucha, co nazywa się podagrą i dotyczy około połowy pierwszych napadów; zdarzają się też kostka, kolano i stawy stępu.

Pierwszy napad ustępuje w ciągu 3 do 14 dni, nawet bez leczenia. Potem przychodzi okres, w którym czujesz się dobrze, ale stężenie moczanu pozostaje wysokie i kryształy odkładają się dalej. Około 60 procent chorych ma drugi napad w ciągu roku, a 80 procent w ciągu trzech lat.

Bez leczenia choroba postępuje, bo wysokie stężenie moczanu prowadzi do powstawania nowych kryształów. Po latach mogą pojawić się guzki dnawe, czyli twarde podskórne złogi wokół stawów, na małżowinach usznych i opuszkach palców, a stawy ulegają stopniowemu niszczeniu. Cierpią też nerki: do powikłań dny należą nefropatia moczanowa i kamica z kwasu moczowego.

Rozpoznanie zaczyna się od obrazu klinicznego. NICE zaleca podejrzewać dnę przy szybkim, często nocnym początku silnego bólu z zaczerwienieniem i obrzękiem stawu u podstawy palucha, a rozważać ją przy takim samym początku w śródstopiu, kostce, kolanie, ręce, nadgarstku lub łokciu. Gdy badanie płynu stawowego nie jest możliwe, EULAR wymienia cechy wspierające rozpoznanie kliniczne: między innymi zajęcie jednego stawu stopy lub kostki, wcześniejsze podobne epizody, szybki początek ze szczytem bólu w czasie krótszym niż 24 godziny, zaczerwienienie i płeć męską. Są silnie sugerujące, ale nie swoiste.

Badania laboratoryjne potwierdzają rozpoznanie kliniczne. NICE zaleca oznaczyć stężenie kwasu moczowego w surowicy i przyjmuje wartość 360 mikromoli na litr, czyli 6 mg/dl, lub wyższą. Prawidłowy wynik w czasie napadu nie wyklucza dny: gdy stężenie jest wtedy niższe, a dna pozostaje silnie podejrzewana, NICE zaleca powtórzyć oznaczenie co najmniej 2 tygodnie po ustąpieniu napadu. Samo wysokie stężenie też nie wystarczy: według EULAR rozpoznania nie stawia się na podstawie samej hiperurykemii.

Badaniem rozstrzygającym jest nakłucie stawu i obejrzenie płynu pod mikroskopem. Kryształy moczanu jednosodowego pozwalają rozpoznać dnę na pewno i pozostają złotym standardem; NICE proponuje takie badanie, gdy rozpoznanie jest niepewne. Wykonuje się je zwykle w opiece specjalistycznej. EULAR zaleca też u każdej osoby z dną systematycznie ocenić choroby współistniejące: otyłość, upośledzenie czynności nerek, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, cukrzycę i zaburzenia lipidowe.

Leczenie ma dwa cele. Pierwszym jest opanowanie napadu, najlepiej w ciągu pierwszej doby od pojawienia się objawów, bo wtedy bywa on łagodniejszy i krótszy. NICE zaleca w pierwszej kolejności leczenie przeciwzapalne, w tym krótką kurację sterydem doustnym, dobrane do chorób współistniejących, innych leków i preferencji chorego. Pomaga też odpoczynek, a okłady z lodu dodane do przepisanego leku mogą złagodzić ból.

Drugim celem jest trwałe obniżenie stężenia kwasu moczowego. NICE mówi wprost, że dna jest chorobą na całe życie, a korzyść przynosi długotrwałe leczenie obniżające stężenie moczanu: usuwa ono kryształy, zapobiega napadom, zmniejsza guzki i chroni stawy przed uszkodzeniem. Proponuje się je między innymi osobom z licznymi lub uciążliwymi napadami, z guzkami dnawymi, z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 do 5 i przyjmującym leki moczopędne. Celem jest stężenie poniżej 360 mikromoli na litr, a przy guzkach albo częstych napadach mimo tej wartości NICE każe rozważyć cel poniżej 300 mikromoli na litr. Leczenie zaczyna się co najmniej 2 do 4 tygodni po ustąpieniu napadu i trwa zwykle do końca życia.

Dieta pomaga mniej, niż wiele osób sądzi. NICE zaleca wyjaśnić pacjentom, że nie ma wystarczających dowodów, by jakakolwiek konkretna dieta zapobiegała napadom albo obniżała stężenie moczanu, i radzi zdrowe, zbilansowane odżywianie. Wytyczne ACR dodają, że zmiany diety dają prawdopodobnie jedynie niewielkie zmiany stężenia moczanu, choć czynniki dietetyczne mogą wyzwalać napady, i warunkowo zalecają ograniczenie alkoholu, puryn i syropu glukozowo-fruktozowego, a przy nadwadze redukcję masy ciała. Zmiany stylu życia mogą istotnie uzupełniać leczenie, ale nie zawsze wystarczają.

Umów wizytę u reumatologa, jeśli przeszedłeś nagły napad silnego bólu z zaczerwienieniem i obrzękiem stawu, jeśli takie napady wracają albo jeśli pod skórą pojawiły się twarde guzki. NICE proponuje skierowanie także wtedy, gdy rozpoznanie jest niepewne albo gdy leczenie jest przeciwwskazane, źle tolerowane lub nieskuteczne.