Znamiona barwnikowe i czerniak

Ta strona jest w trakcie weryfikacji przez lekarzy Kardiosystemu. Treść przygotował zespół redakcyjny na podstawie aktualnych wytycznych towarzystw naukowych, a specjaliści naszej przychodni sprawdzają ją i uzupełniają. Nie zastępuje ona konsultacji lekarskiej.

Znamiona barwnikowe powstają, gdy komórki barwnikowe skóry, czyli melanocyty, rosną w skupiskach. Większość osób ma od 10 do 40 znamion, a nowe mogą pojawiać się mniej więcej do czterdziestego roku życia. Około jedna na dziesięć osób ma co najmniej jedno znamię nietypowe, nazywane dysplastycznym; takie zmiany mogą częściej niż zwykłe przekształcić się w czerniaka. Czerniaki są złośliwymi nowotworami wywodzącymi się z tych samych komórek i w ponad 90 procentach przypadków rozwijają się w skórze, powstając na skórze wcześniej niezmienionej albo na podłożu istniejącego znamienia.

Czerniak skóry to najgroźniejsza postać nowotworu skóry, a w Polsce czerniaki mają spośród nowotworów największą dynamikę wzrostu liczby zachorowań. Za najistotniejsze czynniki ryzyka polskie wytyczne uznają intensywne promieniowanie ultrafioletowe naturalne, zwłaszcza oparzenia słoneczne w dzieciństwie i młodym wieku, oraz sztuczne, z solariów. Liczą się też niska zawartość barwnika w skórze i predyspozycje genetyczne. Opracowanie StatPearls dorzuca jasne lub rude włosy, bladą karnację, piegi i obniżoną odporność.

Objawy grupuje się w system ABCDE. A to asymetria: czerniak jest asymetryczny względem każdej osi, w odróżnieniu od zmian łagodnych, zwykle okrągłych lub owalnych. B to brzegi nierówne i postrzępione. C to kolor różnorodny, od jasnobrązowego do czarnego lub stalowego, z nierównomiernym rozkładem barwnika. D to według polskich wytycznych średnica powyżej 5 milimetrów albo dynamika zmian. E to uwypuklenie zmiany ponad poziom skóry, przy czym ważniejsze jest powiększanie się średnicy.

Ten system służy dziś głównie celom dydaktycznym i nie może służyć jako narzędzie przesiewowe, bo nie pozwala właściwie zakwalifikować około 50 procent czerniaków, w tym zmian poniżej 5 milimetrów, czerniaków guzkowych i bezbarwnikowych oraz zmian na owłosionej skórze głowy. Amerykańska Akademia Dermatologii dodaje, że czerniaki mają w chwili rozpoznania zwykle ponad 6 milimetrów, ale bywają mniejsze. Pomaga więc drugie pytanie: czy któreś znamię wyraźnie różni się od pozostałych. Ten objaw brzydkiego kaczątka sprawdzono w badaniu, w którym dziewięciu dermatologów oceniało zdjęcia znamion: wszystkie czerniaki oznaczyli jako brzydkie kaczątko wszyscy dziewięciu.

Czerniaki mogą swędzieć, krwawić i owrzodzieć, a pierwszym sygnałem bywa zmiana wielkości, kształtu, koloru lub czucia w obrębie znamienia. Czerniak akralny to rzadka postać, która rozwija się na dłoniach, stopach i w obrębie paznokci, dlatego bywa rozpoznawany z opóźnieniem, a ciemną zmianę pod paznokciem różnicuje się między innymi z grzybicą paznokci.

Wytyczne mówią wprost, że należy dążyć do wykrycia czerniaka jak najwcześniej, bo postępy w leczeniu postaci uogólnionej są nadal niezadowalające. Umożliwia to przede wszystkim całościowe badanie skóry. Cienkie czerniaki są przeważnie wykrywane w czasie badania lekarskiego, a bardzo rzadko przez chorego lub jego rodzinę. Ocena obejmuje całe ciało w dobrym oświetleniu, także okolice trudno dostępne.

Ocenę znamion przeprowadza dermatolog w ramach wizyty i pyta o zmiany w istniejących znamionach, o nowe ogniska i o towarzyszące im objawy, na przykład świąd. Zalecanym badaniem we wstępnej, szybkiej i nieinwazyjnej diagnostyce jest dermatoskopia, czyli oglądanie zmian w powiększeniu; poprawia czułość diagnostyczną o około 30 procent. Wytyczne europejskie mówią, że rozpoznanie kliniczne czerniaka zawsze musi potwierdzić dermatoskopia, a NICE zaleca ją dla wszystkich zmian barwnikowych ocenianych w opiece specjalistycznej, wykonywaną przez osoby przeszkolone w tej technice.

Gdy zmiana budzi podejrzenie, zawsze wymagane jest badanie histopatologiczne i to ono rozstrzyga. Postępowaniem z wyboru jest biopsja wycinająca, czyli wycięcie całej zmiany z wąskim marginesem zdrowej skóry, zwykle w znieczuleniu miejscowym i ambulatoryjnie. Inne sposoby pobrania materiału nie dają prawidłowego rozpoznania i nie powinny być stosowane. Nie ma natomiast wskazań do profilaktycznego wycinania znamion, które nie budzą podejrzenia. Klinicznie atypowa zmiana, która przy pierwszej ocenie nie kwalifikuje się do wycięcia, według NICE wymaga zdjęcia wyjściowego i porównania po 3 miesiącach. Leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru u chorych na czerniaki. Dermatolog naszej przychodni oceni znamię i wskaże dalszą drogę.

Ochrona przed nadmiernym działaniem promieniowania ultrafioletowego to najważniejszy element profilaktyki pierwotnej czerniaka. Europejski Kodeks Walki z Rakiem radzi unikać nadmiernego słońca, zwłaszcza w godzinach okołopołudniowych, szukać cienia, nosić luźne ubranie z długim rękawem, kapelusz z szerokim rondem i okulary z filtrem UV, a gdy słońca nie da się uniknąć, stosować filtr o współczynniku co najmniej 15 na co dzień i 30 lub wyższym na wakacjach. Filtr ma chronić, a nie wydłużać czas na słońcu. Solarium odpada: istnieją mocne dowody, że ekspozycja w nim wywołuje czerniaka skóry.

Amerykańska Akademia Dermatologii podpowiada, jak oglądać własną skórę: ciało z przodu i z tyłu w dużym lustrze, boki z uniesionymi rękami, przedramiona, pachy, paznokcie i dłonie, tyły nóg, przestrzenie między palcami i podeszwy stóp, kark i skórę głowy ręcznym lusterkiem, a na końcu tym samym lusterkiem plecy i pośladki. Samobadanie może wspierać regularna kontrola lekarska. Opracowanie StatPearls poświęcone znamionom atypowym opisuje ją jako mniej więcej co 4 do 6 miesięcy u osób uznanych za obciążone wysokim ryzykiem.

Umów wizytę u dermatologa, jeśli któreś znamię zmieniło wielkość, kształt, kolor albo czucie, jeśli pojawiła się nowa zmiana barwnikowa, jeśli któreś znamię wyraźnie odstaje od pozostałych albo jeśli zmiana swędzi, krwawi lub owrzodziała. Umów ją też, gdy masz liczne znamiona, jasną karnację, przebyte oparzenia słoneczne, czerniaka w rodzinie albo korzystałeś z solarium.